Artritis Reumatoide para el EUNACOM: criterios, FARMEs y biologicos
Epidemiologia y concepto
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria cronica, autoinmune y sistemica que afecta predominantemente las articulaciones sinoviales de forma simetrica. Su prevalencia global es de aproximadamente 0.5-1% de la poblacion, con predominio en mujeres (relacion 3:1) y un pico de incidencia entre los 40 y 60 anos.
La AR es una de las enfermedades reumatologicas mas preguntadas en el EUNACOM, tanto por sus criterios clasificatorios como por su tratamiento escalonado. La fisiopatologia involucra una respuesta autoinmune mediada por linfocitos T y B, con produccion de autoanticuerpos como el factor reumatoide (FR) y los anticuerpos anti-peptido citrulinado ciclico (anti-CCP), que resulta en sinovitis cronica, destruccion del cartilago y erosion osea.
El concepto de ventana de oportunidad terapeutica es fundamental: iniciar FARMEs en los primeros 3 meses de la enfermedad mejora significativamente el pronostico a largo plazo. El objetivo actual del tratamiento es alcanzar la remision o baja actividad de la enfermedad (estrategia treat-to-target).
Manifestaciones clinicas
La presentacion clasica es una poliartritis simetrica de pequenas articulaciones, con predileccion por las articulaciones metacarpofalangicas (MCF), interfalangicas proximales (IFP) y munecas. Las interfalangicas distales (IFD) estan tipicamente respetadas, lo que la diferencia de la artrosis.
Manifestaciones articulares
- Rigidez matinal prolongada (>30 minutos, tipicamente >1 hora), que mejora con la actividad
- Tumefaccion articular simetrica (sinovitis palpable)
- Dolor inflamatorio: peor al despertar, mejora con el movimiento
- Deformidades tardias: desviacion cubital de MCF, dedos en cuello de cisne, dedos en boutonniere, pulgar en Z
- Articulacion mas frecuente: 2a y 3a MCF bilaterales
- Compromiso cervical: subluxacion atlantoaxoidea (riesgo de compresion medular)
Manifestaciones extraarticulares
- Nodulos reumatoides: subcutaneos, en superficies extensoras (codos, dedos). Asociados a FR positivo
- Pulmonares: enfermedad pulmonar intersticial, derrame pleural (exudado con glucosa baja), nodulos pulmonares
- Cardiovasculares: pericarditis, aterosclerosis acelerada (principal causa de muerte en AR)
- Oculares: queratoconjuntivitis seca (sindrome de Sjogren secundario), escleritis, epiescleritis
- Hematologicas: anemia de enfermedad cronica, sindrome de Felty (AR + esplenomegalia + neutropenia)
- Vasculitis reumatoide: complicacion grave en AR seropositiva de larga evolucion
Pearl EUNACOM:
La principal causa de muerte en AR es cardiovascular (aterosclerosis acelerada), no la artritis en si. El sindrome de Felty (AR + esplenomegalia + neutropenia) y el sindrome de Caplan (AR + nodulos pulmonares en mineros del carbon) son preguntas clasicas.
Criterios clasificatorios ACR/EULAR 2010
Los criterios ACR/EULAR 2010 reemplazaron a los antiguos criterios ACR 1987. Estan disenados para clasificar AR temprana (no requieren erosiones ni nodulos). Se aplican cuando hay al menos 1 articulacion con sinovitis clinica no explicada por otra causa. Un puntaje de 6 o mas (de 10) clasifica como AR definida.
| Dominio | Criterio | Puntaje |
|---|---|---|
| Compromiso articular | 1 articulacion grande | 0 |
| 2-10 articulaciones grandes | 1 | |
| 1-3 articulaciones pequenas | 2 | |
| 4-10 articulaciones pequenas | 3 | |
| Serologia | FR y anti-CCP negativos | 0 |
| FR o anti-CCP positivo alto (>3x VN) | 3 | |
| Reactantes de fase aguda | PCR y VHS normales | 0 |
| PCR o VHS elevadas | 1 | |
| Duracion de sintomas | < 6 semanas | 0 |
| > 6 semanas | 1 |
Pearl EUNACOM:
El anti-CCP es mas especifico que el FR para AR (especificidad >95% vs ~85%). Un FR positivo no es exclusivo de AR: puede encontrarse en hepatitis C, sindrome de Sjogren, endocarditis y hasta en 5% de la poblacion sana. El anti-CCP ademas tiene valor pronostico: se asocia a enfermedad mas erosiva.
Tratamiento farmacologico
FARMEs convencionales (sinteticos)
| Farmaco | Dosis | RAM principales | Monitoreo |
|---|---|---|---|
| Metotrexato | 7.5-25 mg/sem | Hepatotoxicidad, mielosupresion, neumonitis, estomatitis | Hemograma + perfil hepatico cada 1-3 meses |
| Leflunomida | 20 mg/dia | Hepatotoxicidad, diarrea, HTA | Perfil hepatico mensual x3, luego trimestral |
| Sulfasalazina | 2-3 g/dia | GI, rash, leucopenia | Hemograma cada 2-4 semanas x3 meses |
| Hidroxicloroquina | 200-400 mg/dia | Retinopatia (uso prolongado), GI | Examen oftalmologico basal y anual despues de 5 anos |
Terapia biologica
| Mecanismo | Farmacos | Consideraciones |
|---|---|---|
| Anti-TNF | Adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab, certolizumab | Primera linea biologica. Descartar TBC latente antes de iniciar |
| Anti-IL6 | Tocilizumab | Puede usarse en monoterapia. Monitorear perfil lipidico |
| Anti-CD20 | Rituximab | Preferido en pacientes con linfoma previo. Descartar hepatitis B |
| Inhibidor JAK | Tofacitinib, baricitinib | Via oral. Riesgo de herpes zoster. Monitorear hemograma y lipidos |
Estrategia escalonada (treat-to-target)
- Paso 1: MTX como monoterapia (primera linea). Iniciar dentro de 3 meses del diagnostico. Asociar acido folico 5-10 mg/sem para reducir RAM
- Paso 2: Si falla MTX a dosis optima en 3-6 meses: agregar o cambiar a otro FARME convencional (leflunomida, sulfasalazina) o terapia combinada
- Paso 3: Si falla a FARMEs convencionales: agregar biologico (anti-TNF como primera linea biologica) manteniendo MTX
- Paso 4: Si falla a primer biologico: cambiar mecanismo de accion (anti-IL6, anti-CD20, inhibidor JAK)
Pearl EUNACOM:
Antes de iniciar anti-TNF siempre descartar tuberculosis latente (PPD o Quantiferon + radiografia de torax). Los anti-TNF estan contraindicados en insuficiencia cardiaca NYHA III-IV, infecciones activas y enfermedades desmielinizantes. El metotrexato se mantiene junto al biologico para mejor eficacia.
Diagnostico diferencial de poliartritis
| Enfermedad | Patron articular | Clave diagnostica |
|---|---|---|
| Artritis reumatoide | Simetrica, MCF, IFP, munecas | Anti-CCP, FR, erosiones |
| Artrosis | IFD (nodulos de Heberden), 1a CMC, rodillas | Dolor mecanico, sin inflamacion sistemica |
| Artritis psoriasica | Asimetrica, IFD, dactilitis | Psoriasis cutanea, FR negativo |
| LES | Poliartritis no erosiva (artropatia de Jaccoud) | ANA, anti-dsDNA, afectacion multisistemica |
| Gota poliarticular | Tofos, podagra recurrente | Cristales de urato en liquido sinovial |
Preguntas de practica: Artritis Reumatoide
Cual es la conducta terapeutica inicial mas adecuada?
Cual es la opcion terapeutica mas adecuada segun las guias actuales?